V minulých článkoch sme spolu prvýkrát s malými pacientmi navštívili zubného lekára a absolvovali úspešne preventívnu prehliadku. Dnes nás čaká tá najťažšia časť, a to to, čo bude nasledovať, keď teta doktorka v zúbku nájde kaz. Tento stav je v skutočnosti nočnou morou viac pre rodičov, ako pre deti. V súčasnej dobe existuje veľa možností, ako zvládnuť zubné ošetrenie v pohode a bez stresu a deti sa na toto ošetrenie doslova tešia. Práve tomuto cieľu sa dnes pozrieme na zúbok.

Prečo ošetrovať kazy na mliečnych zuboch?

V minulosti panoval názor, že ošetrovať mliečne zuby nie je potrebné, nakoľko budú nahradené trvalou dentíciou. Je veľmi smutné, že tento názor niekedy pretrváva aj v niektorých slovenských zubných ambulanciách, prípadne sa zúbok len „nejak zalepí“ a ďalej sa nerieši. Zdravý, respektíve sanovaný detský chrup je základom pre zdravé trvalé zuby. Treba si totiž uvedomiť, že každá mliečna stolička až do svojej výmeny za trvalý zub má dlhé korene, medzi ktorými čakajú zárodky trvalých zubov. Ak sa zúbok vykazí, všetka nečistota cez koreňový systém mliečneho zuba komunikuje s trvalým nástupcom. Mliečne stoličky v závislosti od toho, kedy sa prerezali, bývajú prítomné v ústach až do 11 – 12 rokov. Ak sa teda päťročnému predškolákovi kaz neošetrí, sedem rokov sa môže trvalý nástupca doslova „kúpať v hnise“. V neposlednom rade – neošetrené kazy na mliečnych zuboch samozrejme bolia. Keď už má dieťatko bolesti, každý rodič, aj ten, ktorý kazy dieťatku ošetriť dať prvotne nechcel, navštívi lekára – v lepšom prípade toho svojho, v horšom zubnú pohotovosť. Ošetrenie boľavého polorozpadnutého zúbka ale už za žiadnych okolností nemôže byť tým príjemným zážitkom, ktorý by sme si pre naše dieťa želali. Alternatívou vŕtania zuba je samozrejme jeho vytrhnutie. Ak ale extrahujeme zúbok príliš skoro, hrozí nežiadúci posun zubov s následnou nemožnosťou prerezania ďalších trvalých zubov, nehovoriac o tom, že mliečne korene obopínajú stály zub, sú teda oň zakliesnené a trhanie takéhoto zuba je často náročnejšie, ako trhanie dospelej osmičky. Absolvovanie takejto extrakcie malému dieťatku neprinesie nič príjemné a je viac ako pravdepodobné, že už daného lekára ďalší raz nebude chcieť navštíviť. Vždy sa preto treba snažiť odhaliť zubný kaz čo najskôr a včas ho ošetriť konzervatívne, teda plombou alebo u hlbších kazov liečením koreňových kanálikov zuba.

Plán ošetrenia

Už v minulých článkoch bolo povedané, že najlepšia spolupráca sa dosiahne u dieťatka, ktoré chodí k zubárovi od skorého veku. Takéto dieťa pred prvým skutočným ošetrením pravdepodobne absolvuje sériu preventívnych prehliadok, na ktorých sa mu len počítajú zúbky, zažartuje si s lekárom, dostane odmenu a ide domov. Keď teda príde čas, kedy lekár nájde v ústach kaz, dieťa je už dávno v ambulancii ako doma, lekárovi dôveruje a spolu si vysvetlia a naplánujú ďalší postup.

Zubný kaz u detí sa najlepšie odhalí na zubnom röntgene. Aj preto tento treba absolvovať včas, najlepšie okolo 4. roku veku. Platí totiž, že keď už je v zúbku vidieť dierka, ktorú vidí aj rodič, nedá sa už vo väčšine prípadov ošetriť plombou, ale nasleduje ošetrenie drene zúbka, čo vyžaduje oveľa dlhší čas a vysoký stupeň spolupráce.

Na röntgene lekár podrobne ukáže rodičom i dieťatku, kde sa kazy nachádzajú, aký majú rozsah a stanovia si liečebný plán ošetrenia. Ideálne je u dieťatka začať zubnou hygienou. Počas tej si privykne na prácu v ústach, a navyše máme istotu, že ho naozaj nič nebude bolieť. Vyskúša si pri nej rôzne polohy v kresle, naučí sa držať otvorené ústa či vyplachovať. Lekár alebo hygienička zároveň dieťa a hlavne jeho rodiča naučí, ako sa správne o zuby starať, čo je absolútny základ na to, aby bolo ošetrenie úspešné.

Skutočné ošetrenie zúbkov je najlepšie začať jedným najmenším a najjednoduchším kazom. Do takéhoto malého kazu sa u nás dá dieťatku farebná plomba, ktorú ukazuje príbuzným a v škôlke a zvyčajne sa nevie dočkať, kedy si pri ďalšom ošetrení bude môcť vybrať inú farbu. Pri ďalších návštevách sa môže podľa miery spolupráce dieťaťa ošetriť viacero kazov. Ako posledné volíme ošetrenie zložitých kazov, ktoré si vyžadujú, aby malo dieťatko otvorené ústa dlhšiu dobu. Ak sa ale zvolil správny plán terapie, malý pacient je už v tomto čase na ošetrenie natoľko naučený, že mu stačí nad hlavu na monitore pustiť rozprávku a ono nechá ošetrujúceho urobiť všetko potrebné.

Najdôležitejšie je dieťatko nestresovať!

Je dobrým zvykom už pri preventívnej prehliadke dieťaťu vysvetliť, čo ho bude čakať nabudúce. Rodič by mal toto dobre počúvať a celú dobu, čo sa budú doma pripravovať na ošetrenie, používať iba slovník, ktorý je dieťatku blízky. Všetka snaha lekára o prípravu na ošetrenie bude totiž zmarená, ak malému pacientovi tato večer porozpráva, ako mu jeho školská zubárka omylom vytrhla dva susedné zdravé zuby miesto jedného chorého ;-). Akékoľvek negatívne zážitky z ošetrenia u zubára si rodič musí nechať pre seba. Je veľmi nevhodné používať slová ako vŕtať, pichať či trhať.

Detské zúbky nevŕtame klasickou turbínovou vŕtačkou, ale len pomalým mikromotorom. Je dobré, ak si zubár dá do násadcov potrebné vrtáčiky a ukáže dieťatku napríklad na nechtíku, že vrtáčik len sprchuje a šteklí. Každý lekár má na ošetrenie vlastnú terminológiu. U nás napríklad dieťatku rozprávame, že mu v zúbku urobil červík dierku a musíme ho odtiaľ teraz dostať preč. Najprv ho vysprchujeme z dierky „spŕškou“ a potom ho vyšteklíme „kefôčkou“ (oba termíny sú v skutočnosti malé vrtáčiky). Aj počas ošetrenia je vhodné s dieťaťom komunikovať a rozprávať mu, ako červíka naháňame a že si už balí kufre, škrečka a vankúšik a sťahuje sa zo zúbka preč. Po odsťahovaní tam po ňom ostane dierka – rovnako ako keď sa medveď odsťahuje z nory. A tú treba zavrieť, aby sa tam nevrátil. Vtedy prídu na rad farebné plomby a začína skutočná zábava. Pokiaľ sa zvolí správny prístup, ošetrenie je pre dieťa pozitívny zážitok, plný nových skúseností.

A čo sa deje v skutočnosti?

Hoci to na sebe pred dieťatkom pri ošetrení a „naháňaní červíka“ nedáme poznať, ošetrenie mliečnych zubov je v mnohom oveľa ťažšie, ako ošetrenie zubov u dospelých. Zub dospelého pacienta má veľkú vrstvu tvrdých zubných tkanív, ktoré obklopujú pomerne malú nervovú dutinu. U dieťaťa je to bohužiaľ naopak a malý tenučký obal zo skloviny a zuboviny ukrýva obrovskú nervovú dutinu. To je dôvod, prečo sa kaz na mliečnych zuboch dá ošetriť jednoduchou plombou len v počiatočnom štádiu, teda keď si ešte neprebúral cestu k nervu. V súčasnej dobe kedysi preferované amalgámy a skloionomérne cementy ustúpili momentálne najdokonalejším kompozitným výplniam. Aby sa amalgám v zube udržal, vyžaduje si odvŕtanie veľkého množstva aj zdravého zubného tkaniva, čo ohrozuje už spomínaný zubný nerv. Pre svoje zloženie nie je už v súčasnej dobe do mliečnej dentície odporúčaný. Skloionomérne cementy sú pre svoju vynikajúcu vlastnosť – uvoľňovanie fluoridov a  chemickú väzbu na zub pre deti zdanlivo ideálnym riešením, ale u medzizubných kazov sa prejavujú veľmi krátkou životnosťou, a tak sa zvyknú aplikovať len na hlboké kazy na žuvacích plôškach.

Kompozitné výplne sa na dlhodobé ošetrenie kazov detských zúbkov osvedčujú najviac. Pokiaľ sa starostlivo vyberie všetok kaz, táto plomba sa „priviaže“ na zub a ďalší kaz sa už pod ňou nevytvorí. Keďže týmto spôsobom plomba splynie so zubom, stačí na ošetrenie kompozitnou výplňou vyvŕtať zúbok len v rozsahu kazu a netreba vŕtať ďalšie zdravé časti zuba, aby v ňom plomba dobre držala. Vyniká vysokou pevnosťou, vytvrdzuje sa svetlom, takže dieťatko môže ihneď jesť a nepredstavuje pre organizmus dieťaťa prakticky žiadne zdravotné riziko. Okrem bielych kompozitných výplní sa môžu malému pacientovi aplikovať už spomínané farebné kompozitné výplne, ktoré veľmi pomáhajú lekárovi dieťatko motivovať.

Keď príde dieťatko neskoro…

Pokiaľ je už v zúbku vidno riadna dierka, obyčajné plombovanie už nestačí. Plomba by len urýchlila odumretie zuba a hnis by sa cez koreňový systém uvoľňoval do priestoru pod zubom, kde čaká trvalý nástupca. Dieťatko v takomto prípade buď opuchne alebo sa pod zubom vytvorí hnisavá fistula.

Takto hlboké kazy sa v minulosti (bohužiaľ, niekde aj v súčasnosti) zvykli ponechať otvorené, neošetrené, aby len udržiavali priestor pre trvalý zub. V súčasnej dobe vieme, že každý neošetrený mŕtvy zub je potenciálnym zdrojom infekcie pre celý organizmus a tento spôsob je preto nevhodný. Lekár, ktorému záleží na celkovom zdraví svojho malého pacienta, má preto dve možnosti – buď zub vytrhnúť alebo vykonať ošetrenie spolu s odstránením celého zubného nervu, alebo jeho časti. Ako som písala na začiatku, vytrhnutie vôbec nie je taká jednoduchá voľba, ako sa môže zdať. Nielenže je pre dieťatko psychicky náročná, ale môže mať za následok i posun ostatných zubov s nemožnosťou prerezania trvalých zubov. Ak sa zvolí vytrhnutie zúbka skôr, ako dva roky pred predpokladaným zaradením jeho trvalého nástupcu, mal by sa v mieste vytrhnutého zuba umiestniť medzerník, ktorý bude udržovať potrebné miesto. Toto ale robí liečbu oveľa náročnejšou, než sa mohlo pôvodne zdať.

Každý zub s hlbokým kazom, ktorý nie je natoľko rozpadnutý, že už sa nedá zreštaurovať, je preto najlepšie ošetriť tak, aby mohol ostať na svojom mieste až do prirodzenej výmeny. Toto sme schopní realizovať endodontickým ošetrením zuba. Táto forma terapie opäť naháňa hrôzu hlavne rodičom, ktorí si v minulosti zažili nepríjemnú liečbu koreňových kanálikov a už len spomenutie tohto ošetrenia im nerobí dobre. V skutočnosti to pre dieťatko znamená len to, že bude musieť držať ústa otvorené dlhšie, než počas zvyčajného ošetrenia. Pokiaľ tomuto ošetreniu predchádzalo postupné ošetrovanie jednoduchých kazov, dieťatko je už na prácu v ústach navyknuté a s rozprávkou nad hlavou nás nechá robiť si svoju prácu. Po umŕtvení zuba sa v závislosti od rozsahu kazu môže buď odstrániť len časť nervu a zub sa ponechá vitálny, alebo sa odstráni nerv aj z koreňového systému zuba. Kanáliky sa potom vyplnia výplňou, ktorá sa postupne vstrebe a tak nebráni neskoršej prirodzenej výmene mliečneho zuba za stály. Takto ošetrený zub sa následne ošetrí kompozitnou výplňou a v prípade veľkej straty zubných tkanív aj korunkou a nič mu nebráni v tom, aby v ústach zostal.

Aby to nebolelo

Ako je to v skutočnosti s tou bolesťou u zubára? V prvom rade rodičom zvyknem vysvetliť, že bolesť počas ošetrenia zubov vzniká predovšetkým vtedy, keď sa zub preparuje rýchlo a za malého chladenia. Pokiaľ kaz na detskom zúbku nie je veľký, preparuje sa pomalou mikromotorovou vŕtačkou a je sprevádzaný silným chladením vodou, zvykneme sa zaobísť bez anestézy. Zo skúsenosti totiž aplikácia injekcie vie byť pre dieťatko často bolestivejšia ako samotný zákrok – ak sa robí za pokojných podmienok a pomaličky.

Ak už sa jedná o hlboký kaz a je potrebné podanie anestézie, opäť je mimoriadne dôležité vysvetliť dieťatku postup jeho slovníkom. Spojenie „pichnúť injekciu“ nesmie počuť ani z lekárových ani z rodičových úst a v žiadnom prípade by si nemalo spájať zubnú anestéziu napríklad s injekciou, ktorú dostane pri očkovaní. Ďasno sa potrie gélom, ktorý spôsobí jeho znecitlivenie a následne sa doň „vtlačí horká vodička, ktorá zúbok uspí“. Na aplikáciu sa v súčasnosti používajú rôzne malé pištole a perá, ktoré majú od klasických injekcií ďaleko a dieťatku sa dajú bez problémov ukázať.

Ak má dieťatko napriek všetkým opatreniam naďalej panický strach, prípadne prišlo na ošetrenie už v štádiu, keď  má ústa plné hlbokých kazov a akékoľvek postupné navykanie si je bezpredmetné, prichádzajú na radu rôzne prostriedky, ktoré dieťatko utlmia. V USA sa na tlmenie vnímania používa veľmi obľúbený rajský plyn. Tu na Slovensku tento plyn v podobe, ktorá by dosiahla požadovaný efekt nie je povolený a zubné ambulancie môžu disponovať len rajským plynom, ktorého doba účinku sa uvádza v minútach a využíva sa preto len na prípadnú aplikáciu anestézie, prípadne  extrakcie. V našich podmienkach sa preto čoraz viac využíva tzv. sedácia pri vedomí. Malému pacientovi sa dá vypiť liečivo s obsahom benzodiazepínov, ktoré do pol hodiny spôsobí útlm jeho vnímania. Dieťa spolupracuje, je pri vedomí, ale jeho reakcie sú utlmené a priebeh ošetrenia si nepamätá.

Pokiaľ sa jedná o veľmi malého pacienta, rozsah jeho kazov je príliš veľký alebo ani pri sedácii pri vedomí sa nedarí ošetrenie úspešne dokončiť, poslednou voľbou je celková anestézia. Tá sa samozrejme môže robiť len na pracoviskách, kde je k dispozícii anesteziológ.

Všetky tieto spôsoby sú zásahom do organizmu dieťatka, ktorý by nebol potrebný, ak by malo zuby od začiatku pod kontrolou.  Najlepšie je preto priviesť dieťatko k zubárovi včas, aby si spolu vytvorili kamarátsky vzťah, založený na dôvere, a mohli spolu pracovať na krásnych zdravých zúbkoch bez zbytočného stresu.