V minulých článkoch sme spolu prvýkrát s malými pacientmi navštívili zubného lekára a absolvovali úspešne preventívnu prehliadku. Dnes nás čaká tá najťažšia časť, a to to, čo bude nasledovať, keď teta doktorka v zúbku nájde kaz. Tento stav je v skutočnosti nočnou morou viac pre rodičov, ako pre deti. V súčasnej dobe existuje veľa možností, ako zvládnuť zubné ošetrenie v pohode a bez stresu a deti sa na toto ošetrenie doslova tešia. Práve tomuto cieľu sa dnes pozrieme na zúbok.
Prečo ošetrovať kazy na mliečnych zuboch?
V minulosti panoval názor, že ošetrovať mliečne zuby nie je potrebné, nakoľko budú nahradené trvalou dentíciou. Tento názor je už našťastie dávno vyvrátený. Zdravý, respektíve sanovaný detský chrup, je základom pre zdravé trvalé zuby. Treba si totiž uvedomiť, že každá mliečna stolička má dlhé korene, medzi ktorými čakajú zárodky trvalých zubov. Ak zubný kaz prejde do nervovej dutiny, všetka nečistota cez koreňový systém mliečneho zuba komunikuje s trvalým nástupcom. Mliečne stoličky bývajú prítomné v ústach až do 12 rokov. Ak sa teda päťročnému predškolákovi zubný kaz neošetrí, sedem rokov sa môže trvalý nástupca poškodzovať. Z rovnakého dôvodu je nevhodné, aby sa takýto zubný kaz vyriešil iba vyvŕtaním zuba a ponechaním ho voľne otvoreným.
V neposlednom rade – neošetrené zuby skôr či neskôr začnú bolieť. Ošetrenie takéhoto akútneho stavu už ale za žiadnych okolností nemôže byť tým príjemným zážitkom, ktorý by si rodič pre svoje dieťa v zubnom kresle želal. Rovnako, ak dieťa príde na ošetrenie nenavyknuté, terapiu takéhoto hlbokého zubného kazu nemusí byť schopné zvládnuť. Nasleduje potom nutnosť určitej sedácie dieťaťa, ktorá je pre rodiča zbytočne finančne nákladná a pre malého pacienta zaťažujúca.
Alternatívou ošetrenia zuba je, samozrejme, jeho vytrhnutie. Ak sa ale extrahuje zub príliš skoro, hrozí nežiadúci posun zubov, s následnou nemožnosťou prerezania ďalších trvalých nástupcov. Z priloženého obrázka je zjavné, že ak sa mliečna stolička („päťka“) vytiahne predčasne, trvalá prvá stolička („šestka“) sa prereže v jej mieste a trvalý črenový zub („päťka“) už nebude mať miesto. Mliečne korene naviac obopínajú stály zub a trhanie takéhoto zuba je často náročnejšie, ako trhanie trvalej stoličky. Absolvovanie takejto extrakcie malému dieťaťu neprinesie nič príjemné a je viac, ako pravdepodobné, že už daného lekára nebude chcieť navštíviť. Vždy sa preto treba snažiť odhaliť zubný kaz čo najskôr a včas ho ošetriť konzervatívne, teda plombou alebo u hlbších kazov liečením a uzavretím koreňových kanálikov zuba.
Plán ošetrenia
Najlepšia spolupráca sa dosiahne u dieťaťa, ktoré chodí k zubnému lekárovi od skorého veku. Takéto dieťa pred prvým ošetrením pravdepodobne absolvuje sériu preventívnych prehliadok, na ktorých sa mu len „počítajú zúbky“, zažartuje si s lekárom, dostane odmenu a ide domov. Keď teda príde čas, kedy lekár nájde v ústach zubný kaz, dieťa je už dávno v ambulancii ako doma, lekárovi dôveruje a spolu si vysvetlia a naplánujú ďalší postup.
Zubný kaz u detí sa najlepšie odhalí na zubnom röntgene. Aj preto tento treba absolvovať včas, najlepšie okolo 4. roku veku. Platí totiž, že keď už je v zúbku vidieť dierka, ktorú vidí aj rodič, nedá sa už vo väčšine prípadov ošetriť plombou, ale nasleduje ošetrenie drene zúbka, čo vyžaduje oveľa dlhší čas a vysoký stupeň spolupráce.
Na röntgene lekár podrobne ukáže rodičom i dieťatku, kde sa kazy nachádzajú, aký majú rozsah a stanovia si liečebný plán ošetrenia. Ideálne je u dieťatka začať zubnou hygienou. Počas tej si privykne na prácu v ústach, a navyše máme istotu, že ho naozaj nič nebude bolieť. Vyskúša si pri nej rôzne polohy v kresle, naučí sa držať otvorené ústa či vyplachovať. Lekár alebo hygienička zároveň dieťa a hlavne jeho rodiča naučí, ako sa správne o zuby starať, čo je absolútny základ na to, aby bolo ošetrenie úspešné.
Skutočné ošetrenie zúbkov je najlepšie začať jedným najmenším a najjednoduchším kazom. Pri ďalších návštevách sa môže podľa miery spolupráce dieťaťa ošetriť viacero kazov. Ako posledné volíme ošetrenie zložitých kazov, ktoré si vyžadujú, aby malo dieťatko otvorené ústa dlhšiu dobu. Ak sa ale zvolil správny plán terapie, malý pacient je už v tomto čase na ošetrenie natoľko naučený, že mu stačí nad hlavu na monitore pustiť rozprávku a ono nechá ošetrujúceho urobiť všetko potrebné.
Najdôležitejšie je dieťatko nestresovať!
Je dobrým zvykom už pri preventívnej prehliadke dieťaťu vysvetliť, čo ho bude čakať nabudúce. Rodič by mal toto dobre počúvať a celú dobu, čo sa budú doma pripravovať na ošetrenie, používať iba slovník, ktorý je dieťatku blízky. Všetka snaha lekára o prípravu na ošetrenie bude totiž zmarená, ak malému pacientovi tato večer porozpráva, ako mu jeho školská zubárka omylom vytrhla dva susedné zdravé zuby miesto jedného chorého ;-). Akékoľvek negatívne zážitky z ošetrenia u zubára si rodič musí nechať pre seba. Je veľmi nevhodné používať slová ako vŕtať, pichať či trhať.
Ako prvé sa zúbok „uspí“ „detským pivom“, ktoré je síce horké, ale spôsobí, že zub zaspí a nebude cítiť bolesť. Následne sa naňho nasadí pršiplášť, aby zubokazy nešli do bruška a dieťatko nemuselo prehĺtať vodu. Zúbok sa potom „sprchuje“ a následne „kefičkuje“. Nikdy nepoužívame slovo vŕtať.
Popri vŕtaní dieťatku rozprávame ako červíka naháňame, akú si už balí kufor, vankúšik aj škrečka a ako mu musíme ešte nájsť chvostík, aby ho neprišiel neskôr hľadať. Dieťa ani netuší a všetko je hotové. Nakoniec už len do zúbka dáme „dvierka“, aby sa červík nevrátil.
A čo sa deje v skutočnosti?
V súčasnej dobe by nemal žiaden pacient, tobôž nie dieťa, pociťovať pri zubnom ošetrení bolesť. Ako prvé sa preto aplikuje lokálna anestézia. U dieťaťa sa používa najprv slizničná anestézia, ktorou sa znecitlivie miesto vpichu, a táto je nasledovaná samotnou injekciou. Skúsení detskí zubní lekári na ňu používajú špeciálnu tenkú krátku ihlu, ktorá sa zavedie (nepichá) do priestoru medzi zub a ďasno. Dieťa pri nej cíti len silný tlak. Okrem toho má táto anestézia výhodu v tom, že stačí podať len malé množstvo anestetika, takže nehrozí predávkovanie. Veľkým benefitom je aj to, že dieťa nemá stŕpnuté okolité tkanivá, ako je napr. jazyk či pera. Toto totiž napr. deti s poruchou autistického spektra zle tolerujú. Na aplikáciu sa používa špeciálna anestetická pištoľ alebo pero.
Do úst sa často následne vloží jemný gumový roztvárač, aby dieťa nemuselo byť sústredené na neustále otvorenie úst. Nasleduje nasadenie kofferdamu. Ide o ochrannú blanu, ktorá sa prevlieka cez ošetrovaný zub alebo zuby. Toto opatrenie by v súčasnom zubnom lekárstve pri ošetrení väčšiny kazov vŕtaním malo byť u detí i dospelých samozrejmosťou, a to z viacerých dôvodov. Na to, aby kompozitná plomba v zube držala, musí sa dodržať sled krokov, ktoré zabezpečia, že sa naviaže chemicky a mikro- mechanicky na zub. To vyžaduje, aby k zubu nemali prístup sliny a bol v suchu. Obzvlášť u detí má kofferdam obrovský význam v tom, že nehrozí, že by dieťa zhltlo alebo vdýchlo nejakú z pomôcok, ktoré sa pri zhotovení výplne využíva. V súvislosti s ochranou sa nedá nespomenúť aj ochrana líc a jazyka pri vŕtaní zuba. Aj pokojné dieťa si môže zrazu kýchnuť a môže prísť k vážnemu zraneniu. V neposlednom rade treba povedať, že kofferdam deťom veľmi vyhovuje, nakoľko im nezateká do úst voda a neprichádzajú do styku s ďalšími cudzími predmetmi v ústach. Vzhľadom na použitie lokálnej anestézie a špeciálneho detského typu je jeho nasádzanie bezbolestné a veľmi rýchle.
Keď príde dieťatko neskoro…
Pokiaľ je už v zúbku vidno riadna dierka, obyčajné plombovanie už často nestačí. Plomba by len urýchlila odumretie zuba a hnis by sa cez koreňový systém uvoľňoval do priestoru pod zubom, kde čaká trvalý nástupca. Dieťatko v takomto prípade buď opuchne alebo sa pod zubom vytvorí hnisavá fistula.
Takto hlboké kazy sa v minulosti (bohužiaľ, niekde aj v súčasnosti) zvykli ponechať otvorené, neošetrené, aby len udržiavali priestor pre trvalý zub. V súčasnej dobe vieme, že každý neošetrený mŕtvy zub je potenciálnym zdrojom infekcie pre celý organizmus a tento spôsob je preto nevhodný. Lekár, ktorému záleží na celkovom zdraví svojho malého pacienta, má preto dve možnosti – buď zub vytrhnúť alebo vykonať ošetrenie spolu s odstránením celého zubného nervu, alebo jeho časti. Ako som písala na začiatku, vytrhnutie vôbec nie je taká jednoduchá voľba, ako sa môže zdať.
Každý zub s hlbokým kazom, ktorý nie je natoľko rozpadnutý, že už sa nedá zreštaurovať, je preto najlepšie ošetriť tak, aby mohol ostať na svojom mieste až do prirodzenej výmeny. Toto sme schopní realizovať endodontickým ošetrením zuba. Táto forma terapie opäť naháňa hrôzu hlavne rodičom, ktorí si v minulosti zažili nepríjemnú liečbu koreňových kanálikov a už len spomenutie tohto ošetrenia im nerobí dobre. V skutočnosti to pre dieťatko znamená len to, že bude musieť držať ústa otvorené dlhšie, než počas zvyčajného ošetrenia. Pokiaľ tomuto ošetreniu predchádzalo postupné ošetrovanie jednoduchých kazov, dieťatko je už na prácu v ústach navyknuté a s rozprávkou nad hlavou nás nechá robiť si svoju prácu. Po umŕtvení zuba sa v závislosti od rozsahu kazu môže buď odstrániť len časť nervu a zub sa ponechá vitálny, alebo sa odstráni nerv aj z koreňového systému zuba. Kanáliky sa potom vyplnia výplňou, ktorá sa postupne vstrebe a tak nebráni neskoršej prirodzenej výmene mliečneho zuba za stály. Takto ošetrený zub sa následne ošetrí kompozitnou výplňou alebo korunkou a nič mu nebráni v tom, aby v ústach zostal.
Keď to nejde „len tak“
Ak má dieťatko napriek všetkým opatreniam naďalej panický strach, prípadne prišlo na ošetrenie už v štádiu, keď má ústa plné hlbokých kazov a akékoľvek postupné navykanie si je bezpredmetné, prichádzajú na radu rôzne prostriedky, ktoré dieťatko utlmia.
V zásade máme na Slovensku tri možnosti. Prvou je použitie rajského plynu, o ktorom píšeme v blogu: https://www.stomatorodinka.sk/detske-zubky/osetrenie-pod-rajskym-plynom/ a Kontinuálna sedácia rajským plynom – Stomatologická ambulancia Rodinka (stomatorodinka.sk). Druhým spôsobom je tzv. sedácia pri vedomí. Malému pacientovi sa dá vypiť liečivo s obsahom benzodiazepínov, ktoré do pol hodiny spôsobí útlm jeho vnímania. Dieťa je pri vedomí, ale jeho reakcie sú utlmené a priebeh ošetrenia si nepamätá.
Pokiaľ sa jedná o veľmi malého pacienta, rozsah jeho kazov je príliš veľký alebo ani pri sedácii pri vedomí sa nedarí ošetrenie úspešne dokončiť, poslednou voľbou je celková anestézia. Tá sa samozrejme môže robiť len na pracoviskách, kde je k dispozícii anesteziológ.
Všetky tieto spôsoby sú zásahom do organizmu dieťatka, ktorý by nebol potrebný, ak by malo zuby od začiatku pod kontrolou. Najlepšie je preto priviesť dieťatko k zubárovi včas, aby si spolu vytvorili kamarátsky vzťah, založený na dôvere, a mohli spolu pracovať na krásnych zdravých zúbkoch bez zbytočného stresu.